AVVERTENZE
Il metadone puo' provocare una farmacodipendenza di tipo morfinico. Inseguito a ripetute somministrazioni si possono verificare dipendenzapsichica, dipendenza fisica e tolleranza e percio' esso deve essere prescritto e somministrato con la stessa cautela che si adotta per la morfina. Interazione con altri depressori del sistema nervoso centrale Il metadone deve essere usato con cautela e a dose ridotta in pazientiche ricevono contemporaneamente altri analgesici narcotici, anesteticigenerali, fenotiazine, altri tranquillanti sedativi ipnotici, antidepressivi triciclici ed altri depressori del sistema nervoso centrale, compreso l'alcool. Si possono avere depressione e sedazione profonda ocoma. Ansia: il metadone non ha azione anti-ansia, per cui i sintomi ansiosi che compaiono nel corso dei trattamenti non vanno trattati aumentando la dose di metadone. L'azione del Metadone nel trattamento di disassuefazione e' limitata al controllo dei sintomi da narcotici ed e'inefficace per il sollievo dell'ansia. Lesioni craniche ed aumentatapressione intracranica Gli effetti di depressione respiratoria del metadone e la sua capacita' di aumentare la pressione del liquido cerebrospinale possono essere notevolmente aumentati in presenza di un aumento della pressione intracranica; inoltre i narcotici producono effetticollaterali che possono confondere il decorso clinico di pazienti conlesioni craniche. In tali pazienti il metadone e' controindicato. Asmae altre affezioni respiratorie: in pazienti con attacco asmatico acuto, in quelli con pneumopatie croniche ostruttive o cuore polmonare edin individui con una riserva respiratoria sostanzialmente ridotta nella depressione respiratoria preesistente, nell'ipossia e nell'ipercapnia, anche le dosi terapeutiche usuali di narcotici possono ridurre glistimoli respiratori ed aumentare per contro le resistenze delle vie aeree fino all'apnea, per cui l'uso del medicinale e' controindicato intali patologie. Affezioni addominali acute: la somministrazione di metadone o di altri narcotici puo' confondere la diagnosi e il decorso clinico in pazienti con affezioni addominali acute. Effetto ipotensivo:la somministrazione di Metadone puo' determinare una grave ipotensionein soggetti ipovolemici o in contemporaneo trattamento con farmaci come la fenotiazina o certi anestetici. Impiego in pazienti ambulatoriali: nei pazienti ambulatoriali il Metadone puo' provocare ipotensione ortostatica. Uso degli antagonisti dei narcotici In un individuo con dipendenza fisica da narcotici, la somministrazione della dose abitualedi un antagonista dei narcotici scatenera' una sindrome acuta di astinenza. La gravita' di questa sindrome dipendera' dal grado di dipendenza fisica e dalla dose di antagonista somministrata. L'uso di antagonisti dei narcotici in questo soggetto deve essere possibilmente evitato.Se esso deve essere usato per trattare una grave depressione respiratoria nel paziente fisicamente dipendente, l'antagonista deve essere somministrato con estrema cautela e graduandolo con dosi inferiori a quelle abituali. Pazienti a rischio particolare: il metadone deve esseresomministrato con cautela e la dose iniziale deve essere ridotta nei pazienti anziani e debilitati e in pazienti affetti da ipotiroidismo, morbo di Addison, ipertrofia prostatica, stenosi uretrale. Nel corso del trattamento con metadone sono stati riportati casi di prolungamentodell'intervallo QT e torsione di punta, particolarmente ad alte dosi >100 mg/die. Il metadone dovrebbe essere somministrato con cautela a pazienti a rischio per l'insorgenza di prolungamento dell'intervallo QT, ad esempio in caso di anamnesi positiva per prolungamento QT, malattie cardiache ad uno stadio avanzato, trattamento concomitante con farmaci che possono prolungare il QT. Contiene saccarosio.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Farmaci usati nella dipendenza da oppioidi.
CONSERVAZIONE
Conservare nella confezione originale ben chiuso per riparare il medicinale dalla luce.
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Ipersensibilita' al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Stipsi grave. Cardiopatie organiche. Compromissione della funzionalita' epatica e renale grave. Diabete non compensato. Porfiria. Allattamento. Ipotensione. Ipertensione intracranica. Traumi cranioencefalici. Attacco asmatico acuto. Broncopneumopatie croniche ostruttive. Insufficienza respiratoria. Cuore polmonare. Ipovolemia. Il metadone e' controindicato in gravidanza, per i possibili effetti sullo sviluppo fetale, e durante l'allattamento, salvo nei casi indicati. Il metadone non e' indicato nell'analgesia ostetrica poiche' la sua lunga durata diazione aumenta la probabilita' di depressione respiratoria nel neonato. Il metadone non e' raccomandato come analgesico nei bambini, dato che l'esperienza clinica documentata e' stata insufficiente a stabilireuno schema di dosaggio adatto per i soggetti in eta' pediatrica.
DENOMINAZIONE
METADONE CLORIDRATO MOLTENI SOLUZIONE ORALE
ECCIPIENTI
Saccarosio, glicerolo, sodio benzoato, aroma di limone, acido citrico,acqua depurata
EFFETTI INDESIDERATI
I rischi principali del metadone sono rappresentati dalla depressionerespiratoria e in minor misura da depressione circolatoria, arresto respiratorio, shock ed arresto cardiaco. Sono stati riportati rari casidi prolungamento dell'intervallo QT e di torsione di punta. Gli effetti indesiderati osservati piu' frequentemente comprendono: senso di vuoto alla testa, vertigini, sedazione, nausea, vomito, sudorazione e ipotensione ortostatica. Alcuni di questi effetti, piu' frequenti in soggetti in trattamento ambulatoriale, sono ovviabili tenendo i pazienti sdraiati. Altri effetti indesiderati sono i seguenti. Patologie del sistema nervoso: euforia, disforia, debolezza, cefalea, insonnia, agitazione, disorientamento e disturbi visivi. Patologie gastrointestinali: bocca secca, anoressia, stipsi e spasmo delle vie biliari. Patologie cardiache e vascolari: rossore al viso, bradicardia, palpitazioni, svenimento e sincope. Patologie renali e urinarie: ritenzione urinaria o difficolta' alla minzione, effetto antidiuretico. Patologie dell'apparato riproduttivo e della mammella: ridotta libido e/o impotenza sessuale. Disturbi del sistema immunitario: prurito, orticaria, altre reazionicutanee, edema e raramente orticaria emorragica. Segnalare qualsiasireazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Il metadone e' controindicato in gravidanza, per i possibili effetti sullo sviluppo fetale, e durante l'allattamento. Peraltro, in presenzadi un'evidente incapacita' della tossicodipendente gravida di sospendere l'uso di eroina, il medico puo' decidere l'attuazione di un trattamento di mantenimento con metadone. Tale trattamento deve essere protratto fino al termine della gravidanza a dosaggi tendenzialmente stabili, allo scopo di evitare l'eventuale comparsa di sintomi di astinenza nella madre e nel feto. Qualora necessario, e' possibile aumentare le dosi di metadone durante le ultime fasi della gravidanza per mantenereadeguato il livello di farmaco ed evitare cosi' un eventuale abbandonodella terapia. Tuttavia, come per ogni altro trattamento farmacologico, dovranno essere attentamente valutati gli aspetti di rischio e di beneficio che esso comporta. La riduzione del farmaco, se indispensabile, dovra' essere molto graduale, dovendosi evitare l'insorgenza di sintomi di astinenza. L'eventuale sospensione del trattamento, per la quale e' indispensabile la supervisione di uno specialista ostetrico, deve essere effettuata non prima della quattordicesima settimana di gestazione e non dopo la trentaduesima onde evitare, rispettivamente, il rischio di aborto e di parto pre-termine.
INDICAZIONI
Sindromi dolorose di entita' severa in pazienti che non rispondono piu' a un trattamento sequenziale con farmaci analgesici, antinfiammatorinon steroidei, steroidei, oppioidi deboli. Trattamento di disassuefazione da narcotico-stupefacenti. Il trattamento disintossicante e il trattamento di mantenimento devono essere eseguiti sotto controllo medico. Se il metadone viene somministrato per il trattamento dell'eroino-dipendenza per piu' di tre settimane, il procedimento passa dal trattamento della sindrome acuta d'astinenza alla terapia di mantenimento.
INTERAZIONI
Interazioni farmacocinetiche. Inibitori della glicoproteina P: il metadone e' un substrato della glicoproteina-P, pertanto i farmaci che lainibiscono (chinidina, verapamil, ciclosporina) possono aumentare le concentrazioni seriche di metadone. Induttori dell'isoenzima CYP3A4. Ilmetadone viene metabolizzato ad opera dell'isoenzima CYP3A4. Gli induttori di tale isoenzima (barbiturici, carbamazepina, fenitoina, nevirapina, rifampicina, efavirenz, amprenavir, spironolattone, desametasone, hypericum perforatum (erba di San Giovanni) e cocaina) possono indurre il metabolismo epatico del metadone, che risultera' piu' significativo se l'induttore viene aggiunto dopo che e' stata iniziata la terapia con metadone. A seguito di tali interazioni, sono stati riportati casi di sindrome d'astinenza, per cui si e' reso necessario aumentare ledosi di metadone. Dopo 3 settimane di terapia con efavirenz, le concentrazioni medie di picco e l'AUC del metadone si sono ridotte, rispettivamente, del 48% e del 57%. Alcune segnalazioni suggeriscono che se viene aggiunto efavirenz in un paziente in terapia con metadone, si puo' sviluppare una sindrome d'astinenza, che di solito inizia dopo due settimane di terapia con efavirenz, ma che si puo' protrarre fino a 28giorni. Per tale motivo, puo' essere necessario aggiustare la dose dimetadone. Quando la terapia con farmaci induttori del CYP3A4 viene sospesa, la dose di metadone deve essere ridotta. Inibitori dell'isoenzima CYP3A4. Dal momento che il metabolismo del metadone e' mediato dall'isoenzima CYP3A4, la sua escrezione diminuisce in caso di co-somministrazione con farmaci che inibiscono il CYP3A4, quali: calcio antagonisti, alcuni agenti anti-HIV (ad esempio la delavirdina), antibiotici macrolidi (claritromicina, eritromicina), telitromicina, ciprofloxacina,alcuni antifungini (fluconazolo, itraconazolo), cannabinoidi, succo dipompelmo, cimetidina, inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (fluvoxamina, fluoxetina) e nefazodone. Il trattamento concomitante con fluvoxamina ha fatto registrare un aumento del 40-100% delrapporto tra la concentrazione plasmatica e la dose di metadone. Se siprescrivono queste sostanze a pazienti in trattamento di mantenimentocon metadone, si deve tenere conto del rischio di una overdose. Trattamento concomitante dell'infezione da HIV. Gli inibitori delle proteasi antiretrovirali possono inibire il metabolismo del metadone a diversi gradi. Le reazioni piu' significative si verificano con il ritonavir, mentre la possibile interazione con l'abacavir in genere non richiede aggiustamenti della dose. Alcuni inibitori delle proteasi (amprenavir, nelfinavir, abacavir, lopinavir/ritonavir e ritonavir/saquinavir) sembrano diminuire i livelli serici del metadone. Il metadone riduce l'AUC e la C max della didanosina e della stavudina , riducendo la biodisponibilita' di tali farmaci. Il metadone puo' inoltre rallentare l'assorbimento e aumentare il metabolismo di primo passaggio dei suddettifarmaci. Il metadone aumenta la concentrazione plasmatica della zidovudina somministrata sia per via orale che per via endovenosa: l'aumentodell'AUC della zidovudina risulta superiore dopo assunzione per via orale, rispetto alla somministrazione per via endovenosa. Tali effettisono dovuti all'inibizione della glucuronidazione della zidovudina e sua ridotta clearance renale. Durante il trattamento con metadone, i pazienti devono essere monitorati per una possibile tossicita' da zidovudina, per cui puo' essere necessario ridurre la dose di zidovudina. Ipazienti che ricevono entrambi i farmaci possono sviluppare sintomi tipici della sindrome da astinenza da oppioidi (cefalea, mialgia, faticae irritabilita'). Prodotti che influenzano l'acidita' urinaria. Il metadone e' una base debole. Gli acidificanti urinari (ad esempio cloruro di ammonio) possono aumentare la clearance renale del metadone. In questa situazione, le dosi di metadone devono essere aumentate. Il metadone puo' raddoppiare i livelli sierici della desipramina. Interazionifarmacodinamiche. Gli antagonisti degli oppioidi (naloxone e naltrexone) svolgono un'azione farmacologica opposta a quella del metadone. Tali farmaci possono bloccarne l'azione e provocare sindrome d'astinenza. Gli agonisti/antagonisti (butorfanolo, nalbufina, pentazocina) possono bloccare parzialmente l'analgesia, la depressione respiratoria e ladepressione del sistema nervoso centrale dovute al metadone. Usati contemporaneamente possono provocare un aumento degli effetti neurologici, respiratori ed ipotensivi. Gli effetti additivi o antagonisti dipendono dalla dose del metadone; gli effetti antagonisti sono piu' frequenti quando il metadone e' usato a dosi basse o moderate. In pazienti in terapia cronica con metadone, tali farmaci possono causare sindromed'astinenza. La somministrazione concomitante di metadone e di farmaciche esercitano un'azione depressiva sul SNC (altri analgesici narcotici, anestetici generali, fenotiazine, altri tranquillanti, sedativi ipnotici, antidepressivi triciclici ed altri depressori del sistema nervoso centrale compreso l'alcool) puo' provocare un aumento della depressione respiratoria, ipotensione e sedazione profonda o coma, pertantosi puo' rendere necessario ridurre la dose di uno dei farmaci o di entrambi. Gli analgesici oppioidi combinati con antimuscarinici possono causare severa stipsi o ileo paralitico, specialmente con l'impiego cronico. Inibitori delle monoaminossidasi (MAO) Per la possibilita' di gravi reazioni, se in pazienti in trattamento con MAO inibitori e' necessario l'uso del metadone, si deve effettuare un test di sensibilita',in cui piccole dosi crescenti vengono somministrate nel corso di parecchie ore durante le quali il paziente deve venire attentamente controllato. L'uso concomitante di metadone ed antidiarroici (difenossilato,loperamide) puo' portare a stipsi severa e possibilmente ad un aumentodella depressione del SNC. L'octreotide puo' ridurre l'effetto analgesico del metadone e della morfina, pertanto se si verifica una perditao una riduzione del controllo del dolore, bisogna prendere in considerazione la sospensione dell'octreotide. Il metadone non deve essere associato ai medicinali capaci di prolungare l'intervallo QT, come ad esempio antiaritmici (sotalolo, amiodarone e flacainide), antidepressivi(paroxetina, sertralina) o antibiotici (eritromicina, claritromicina). In pazienti che assumono farmaci che influenzano la conduzione cardiaca o farmaci che possano influenzare l'equilibrio elettrolitico si puo' verificare il rischio di eventi cardiaci con l'assunzione concomitante di metadone. In tali casi puo' essere utile l'esecuzione di un ECG.
POSOLOGIA
Il medicinale e' una soluzione di metadone solo per somministrazione orale e non deve essere usato per iniezione. Per il sollievo del doloreLa posologia deve essere regolata a seconda della gravita' del doloree della risposta del paziente. Talvolta, in casi di dolore eccezionalmente intenso o nei pazienti che sono diventati tolleranti all'effettoanalgesico dei narcotici, puo' essere necessario superare la dose usuale raccomandata. La posologia media per gli adulti varia da 5 a 20 mguna o piu' volte al giorno, secondo le indicazioni del medico. Per iltrattamento degli stati di tossicodipendenza da oppiodi Il farmaco verra' somministrato giornalmente secondo il parere del medico e il programma di trattamento. Un ciclo di trattamento di disintossicazione nonsuperera' i 21 giorni e non potra' essere ripetuto prima di 4 settimane dopo la conclusione del precedente ciclo. Gli schemi di dosaggio indicati piu' avanti sono raccomandati, ma possono essere mutati a seconda del giudizio clinico. Inizialmente una sola dose di 15-20 mg di metadone sara' spesso sufficiente per sopprimere i sintomi di astinenza.Si puo' somministrare altro metadone in piu', se i sintomi da sottrazione non sono eliminati oppure se ricompaiono. Quando i pazienti sono fisicamente dipendenti da dosi elevate, puo' essere necessario superarequesti livelli. Di solito 40 mg al giorno a dosi singole o suddivisecostituiscono un livello di dose adeguato. La stabilizzazione puo' essere continua per 2-3 giorni e poi la quantita' di metadone verra' gradualmente diminuita. La frequenza alla quale il metadone viene diminuito verra' determinata individualmente per ciascun paziente. In pazientiospedalizzati, una riduzione giornaliera del 20% della dose pro die totale e' in genere ben tollerata. In pazienti ambulatoriali puo' essere necessario uno schema di riduzione piu' lento. Se il metadone vienesomministrato per piu' di tre settimane, il procedimento viene considerato non piu' di disintossicazione o di trattamento della sindrome acuta di astinenza, ma di mantenimento, anche se lo scopo e l'intento possono essere l'eventuale astinenza totale. Il trattamento di mantenimento puo' essere eseguito nel caso di consumatori di oppioidi con comprovata dipendenza stabilizzata, quando precedenti interventi multidisciplinari non abbiano dato risultati positivi. Tale trattamento e' altresi' indicato quando si tratti di soggetti con comprovata dipendenza daoppioidi e con infezione da HIV, in situazione immunitaria compromessao con AIDS conclamato se il medico ritenga che un altro tipo di programma dia minori possibilita' di astensione dall'uso di oppioidi. La terapia sostitutiva, se ben condotta, riesce ad abolire il craving, ovvero la ricerca compulsiva dell'eroina e a dominare lo stato di ansia del tossicodipendente. Per l'impiego su soggetti in stato di dipendenzaconsolidata da eroina, gia' noti alla struttura sanitaria, non e' necessaria l'effettuazione di accertamenti mediante il test sistemico delnaloxone, ma e' certamente indispensabile ricercare la presenza di morfinici nei liquidi biologici. Si deve sottolineare che l'analisi delleurine e' parte integrante del trattamento di mantenimento con metadone, per il controllo della presenza di sostanze stupefacenti e psicotrope. Deve essere altresi' verificato l'eventuale abuso di alcool. Se leurine risultano positive agli oppioidi, e' indispensabile rivalutareil caso. Il dosaggio deve essere definito individualmente dal medico,in modo da prevenire l'insorgenza della necessita' di eroina, tenendoconto delle condizioni psicofisiche del soggetto e delle patologie correlate. Durante la fase di mantenimento alcuni pazienti ricevono per anni la stessa dose di metadone; per altri invece questa va periodicamente modificata in piu' o in meno. In ogni caso essa deve essere fissata in modo che gli effetti della somministrazione siano protratti per un periodo di almeno 24 ore. A titolo puramente indicativo, si tenga presente che la maggior parte dei pazienti si giova di dosi comprese tra50 e 120 mg/die, a seconda del grado di tolleranza e della capacita'di metabolizzare il farmaco.
PRINCIPI ATTIVI
Metadone cloridrato.