AVVERTENZE
Delapril. Angioedema: angioedema del viso, delle estremita', delle labbra, delle membrane mucose, della lingua, della glottide e/o della laringe puo' verificarsi in pazienti trattati con ACE- inibitori, specialmente durante le prime settimane di trattamento. In rari casi l'insorgenza di angioedema grave puo' verificarsi dopo trattamento a lungo termine con un inibitore dell'enzima di conversione dell'angiotensina. Intali casi il trattamento deve essere prontamente sospeso e sostituitocon farmaci appartenenti ad un'altra classe farmacologica. L'angioedema con interessamento di lingua, glottide e laringe puo' essere fatale. Attuare immediatamente una terapia di emergenza, incluso, ma non necessariamente limitata a: somministrazione di 0.3 - 0.5 ml di adrenalina in soluzione 1:1000 per via sottocutanea oppure somministrazione e.v. lenta di 1mg/ml di adrenalina (da diluire secondo istruzioni), monitorando ECG e pressione arteriosa. Il paziente deve essere ospedalizzato e sottoposto ad osservazione per almeno 12-24 ore e dimesso solo dopo completa risoluzione dei sintomi. Tosse : durante il trattamento conACE-inibitori puo' comparire tosse secca, non produttiva, che scompare con la sospensione della terapia. Ipotensione: come per gli altri ACE-inibitori, una risposta ipotensiva marcata si puo' a volte verificare nel trattamento con delapril specialmente in alcune categorie di pazienti a rischio, quali quelli con scompenso cardiaco congestizio, ipertensione renovascolare, dialisi renale, intensa deplezione salina e/oidrica di qualsiasi eziologia (ad es. intensa terapia diuretica). In caso di ipotensione e' opportuno porre il paziente in posizione supinae, se necessario, somministrare per infusione endovenosa una normale soluzione salina. In questi pazienti, prima di iniziare la terapia conil prodotto, e' prudente sospendere la terapia diuretica oppure provvedere ad un adeguato trattamento di reidratazione. La terapia deve essere iniziata sotto stretto controllo medico e a dosi ridotte in pazienti con cardiopatia ischemica o affezioni cerebrovascolari, in cui un'eccessiva caduta pressoria potrebbe determinare infarto miocardico o apoplessia. Pazienti con insufficienza renale: in individui particolarmente predisposti, si possono veri ficare variazioni della funzionalita'renale a causa della inibizione del sistema renina - angiotensina - aldosterone. Pertanto gli ACE- inibitori dovrebbero essere usati con cautela in pazienti con insufficienza renale, i quali potrebbero richiedere un dosaggio ridotto o somministrazioni meno frequenti. Uno strettomonitoraggio della funzionalita' renale dovrebbe essere effettuato durante la terapia, come appropriato in presenza di insufficienza renale.L'insufficienza renale e' stata associata al trattamento con ACE-inibitori, specialmente in pazienti con scompenso cardiaco severo o malattie renali, inclusa la stenosi dell'arteria renale. In alcuni pazienticon apparente assenza di malattia renale ed in concomitante trattamento diuretico, si sono verificati aumenti dell'azotemia e della creatininemia. La riduzione del dosaggio dell'ACE-inibitore e/o la sospensionedel diuretico possono rendersi necessarie. Si raccomanda il monitoraggio della funzionalita' renale durante le prime settimane di terapia.Pazienti con ipertensione renovascolare : quando i pazienti con ipertensione renovascolare e preesistente stenosi bilaterale dell'arteria renale, o stenosi dell'arteria renale in pazienti con un solo rene sonotrattati con ACE-inibitori, il rischio di sviluppare ipotensione severa e insufficienza renale aumenta. Il trattamento con diuretici puo' rappresentare un ulteriore fattore di rischio. Una perdita di funzionalita' renale si puo' verificare anche in pazienti con stenosi unilaterale dell'arteria renale, pur senza importanti variazioni della creatininemia. In questi pazienti il trattamento dovrebbe essere iniziato in ospedale sotto stretto controllo medico, con basse dosi e attenta titolazione del dosaggio. Il trattamento con diuretici dovrebbe essere sospeso e la funzionalita' renale monitorata durante le prime settimane diterapia. In pazienti trattati con ACE-inibitori sono state osservate reazioni anafilattoidi (come gonfiore al viso, arrossamento, ipotensione e dispnea) in corso di emodialisi con membrane ad alto flusso di poliacrilonitrile (AN69). Pertanto in questi casi e' necessario usare unantiipertensivo di diversa classe o usare un'altra membrana dialitica.Funzionalita' epatica: poiche' in parte il delapril viene trasformatonelle forme attive a livello epatico, nei soggetti con insufficienzaepatica lieve - moderata tale conversione puo' essere rallentata. In tali occasioni e' consigliabile osservare la risposta del paziente in funzione della dose adottata. Potassio sierico. Gli ACE-inibitori possono provocare iperkaliemia poiche' inibiscono il rilascio di aldosterone. Tale effetto non e' solitamente significativo nei pazienti con unafunzione renale nella norma. I pazienti a rischio di manifestare iperkaliemia includono quelli con insufficienza renale, diabete mellito, ipoaldosteronismo, funzione renale compromessa e/o pazienti che assumonointegratori di potassio (inclusi sostituti del sale), diuretici risparmiatori del potassio; o altre sostanze attive associate ad aumenti neilivelli sierici di potassio (ad es., trimetoprim o cotrimossazolo noto anche come trimetoprim/sulfametoxazolo e soprattutto antagonisti dell'aldosterone o bloccanti del recettore dell'angiotensina). I diuretici risparmiatori di potassio e i bloccanti del recettore dell'angiotensina devono essere usati con cautela nei pazienti in terapia con ACE-inibitori e si devono contestualmente monitorare il potassio sierico e la funzione renale. Chirurgia/Anestesia: gli ACE-inibitori possono causare ipotensione o shock ipotensivo in pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore, o durante anestesia, attraverso il potenziamento di altri fattori ipotensiogeni. Qualora non fosse possibile sospendere l'ACE-inibitore, occorre controllare attentamente la volemia. Stenosi aortica/cardiomiopatia ipertrofica : gli ACE-inibitori debbono essere usati con prudenza in pazienti con ostacolato flusso d'uscita delventricolo sinistro. Neutropenia/Agranulocitosi: il rischio di neutropenia con un ACE-inibitore sembra essere tipo- e dose - correlato e dipendente, inoltre, dallo stato clinico del paziente. Viene osservata raramente in pazienti che non presentano complicazioni ma puo' insorgere in pazienti con compromissione renale di ogni grado specialmente inassociazione con collagenopatie vascolari (ad es. lupus eritematoso sistemico, sclerodermia) e terapia con farmaci immunosoppressivi. E' reversibile con la sospensione dell'ACE-inibitore.
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
ACE-inibitori e diuretici.
CONSERVAZIONE
Il prodotto va conservato alle normali condizioni ambientali. Richiudere accuratamente il flacone dopo l'uso.
CONTROINDICAZIONI/EFF.SECONDAR
Ipersensibilita' al delapril, all'indapamide, ad altri ACE-inibitori,ad altri derivati sulfamidici o ad uno qualsiasi degli eccipienti. Grave insufficienza epatica e renale, anuria, encefalopatia epatica. Stenosi bilaterale dell'arteria renale o stenosi unilaterale dell'arteria renale in pazienti con rene singolo. Accidenti cerebro-vascolari recenti. Feocromocitoma e sindrome di Conn. Secondo e terzo trimestre di gravidanza. Precedenti di edema angioneurotico associato a trattamento con ACE-inibitori. Angioedema ereditario/idiopatico. Ipokaliemia e iposodiemia refrattaria. L'uso concomitante del farmaco con medicinali contenenti aliskiren e' controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocita' di filtrazione glomerulare GFR< 60 ml/min/1.73 m^2). Uso concomitante con terapia a base di sacubitril/valsartan. Cilazapril non deve essere iniziato prima che siano trascorse almeno 36 ore dall'ultima dose di sacubitril/valsartan.
DENOMINAZIONE
DINAPRES 30 MG + 2,5 MG COMPRESSE
ECCIPIENTI
Lattosio monoidrato, idrossipropilcellulosa basso sostituita, idrossipropilcellulosa, magnesio stearato.
EFFETTI INDESIDERATI
Gli effetti collaterali conseguenti alla terapia con Dinapres comprendono piu' frequentemente capogiri o vertigini, cefalea, astenia, tosse,epigastralgia, vomito, eruzioni cutanee, prurito. Sono stati osservati sporadicamente aumento di CPK e LDH. Le seguenti reazioni avverse sono state associate con ACE-inibitori. Disturbi del sistema immunitario: angioedema con frequenza non nota. Sistema cardiovascolare: ipotensione severa, all'inizio del trattamento ed in occasione di incremento posologico. Cio' si puo' verificare specialmente nei pazienti a rischio. Possono verificarsi sintomi quali capogiri, debolezza, disturbi della vista, raramente con perdita di coscienza (sincopi). Casi singoli ditachicardia, palpitazioni, aritmie, angina pectoris, infarto miocardico, attacchi ischemici transitori ed emorragie cerebrali sono stati riportati per gli ACE-inibitori in associazione ad ipotensione. Apparatourinario: puo' manifestarsi o puo' peggiorare l'insufficienza renale;e' stata osservata insufficienza renale acuta. Danno renale acuto confrequenza non nota. Apparato respiratorio: e' stato documentato che gli ACE-inibitori possono indurre la tosse in un numero significativo di pazienti. Le seguenti reazioni avverse sono state raramente riportate con l'uso di ACE-inibitori: dispnea, sinusite, rinite, glossite, bronchite e broncospasmo. In casi isolati, l'edema angioneurotico ha causato una ostruzione respiratoria fatale, interessando le vie respiratorie superiori. Apparato gastrointestinale: occasionalmente si possono verificare nausea, dolori addominali, indigestione, vomito, diarrea, costipazione, secchezza delle fauci; disgeusia/ageusia con frequenza nonnota. Sono stati riportati con l'uso di ACE-inibitori casi individuali di ittero colestatico, epatite, pancreatite e ileo. Cute ed annessi:occasionalmente si possono verificare reazioni allergiche e di ipersensibilita' quali rash, prurito, orticaria, eritema multiforme, sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica, efflorescenze similpsoriasiche e alopecia. Cio' si puo' accompagnare a febbre, mialgia,artralgia, eosinofilia e/o aumenti del titolo ANA. Gli ACE-inibitori sono stati associati all'insorgenza di edema angioneurotico in un ristretto sottogruppo di pazienti con interessamento del viso e dei tessuti. - Sistema nervoso: occasionalmente cefalea, capogiri; raramente stanchezza, depressione, disturbi del sonno, parestesie, impotenza, disturbi dell'equilibrio, confusione, tinnito, vista offuscata, disturbi delgusto; con frequenza non nota perdita di coscienza/sincope. Parametridi laboratorio: possono verificarsi aumenti della creatininemia e dell'urea plasmatica, reversibili con l'interruzione della terapia, soprattutto in presenza di insufficienza renale, grave insufficienza cardiaca ed ipertensione renovascolare. In alcuni pazienti sono stati riportati diminuzione dell'emoglobina, dell'ematocrito, delle piastrine e della conta dei globuli bianchi ed in casi individuali agranulocitosi epancitopenia. Inoltre sono stati segnalati aumenti dei livelli siericidella bilirubina e degli enzimi epatici. Sono stati riportati casi individuali di anemia emolitica in pazienti con deficienza congenita diglucosio-6-fosfato deidrogenasi. Poiche' il trattamento con ACE-inibitori fa diminuire la secrezione di aldosterone, puo' verificarsi durante la terapia un aumento della kaliemia. Pertanto, va evitato l'impiegocontemporaneo di diuretici risparmiatori di potassio (quali ad esempio, spironolattone, amiloride e triamterene) o la somministrazione supplementare di potassio. Iperkaliemia con frequenza non nota. I diuretici affini ai tiazidici, fra cui l'indapamide, possono provocare i seguenti eventi avversi. Alterazioni del sangue e del sistema linfatico: molto rare: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosi, anemia aplastica, anemia emolitica. Alterazioni del sistema nervoso: rare: capogiri,astenia, cefalea, parestesia. Alterazioni cardiache: molto rare: aritmia, ipotensione. Alterazioni dell'apparato gastrointestinale: rare: nausea, stipsi, secchezza delle fauci; molto rare: pancreatite. Alterazioni del sistema epatobiliare: in presenza di insufficienza epatica, possibile insorgenza di encefalopatia epatica; molto rari: compromissione funzionalita' epatica. Alterazioni della cute e del tessuto sottocutaneo: reazioni di ipersensibilita', principalmente dermatologiche (comuni: eruzioni maculopapulose; non comuni: porpora) nei soggetti predisposti alle manifestazioni allergiche ed asmatiche; possibile peggioramento di un preesistente lupus eritematoso acuto disseminato. Parametridi laboratorio. E' stata osservata ipokaliemia. La deplezione del potassio con ipokaliemia e' particolarmente grave in certe popolazioni adalto rischio. E' stata riscontrata iponatremia con ipovolemia, responsabile della disidratazione e dell'ipotensione ortostatica. La perditaconcomitante di ioni cloro puo' portare un'alcalosi metabolica secondaria compensatoria; l'entita' di questo effetto e' lieve e l'incidenzainfrequente. L'uricemia e la glicemia possono aumentare durante il trattamento: l'opportunita' dell'uso di questi diuretici deve essere attentamente vagliata nei pazienti con gotta o diabete. Molto rari: ipercalcemia. Segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione.
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Gravidanza. L'uso di ACE inibitori non e' raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza. L'uso di ACE inibitori e' controindicato durante il secondo ed il terzo trimestre di gravidanza. L'evidenza epidemiologica sul rischio di teratogenicita' a seguito dell'esposizione adACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non ha dato risultati conclusivi; tuttavia non puo' essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanzasi deve ricorrere a trattamenti anti-ipertensivi alternativi, con comprovato profilo di sicurezza per l'uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento conACE inibitori deve essere immediatamente interrotto e, se appropriato,si deve iniziare una terapia alternativa. E' noto che nella donna l'esposizione ad ACE inibitori durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicita' fetale (ridotta funzionalita' renale, oligoidramnios,ritardo nell'ossificazione del cranio) e tossicita' neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia). Se dovesse verificarsi un'esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalita' renale e delcranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l'ipotensione. Allattamento. Poiche' non sono disponibili dati riguardanti l'uso del farmaco durante l'allattamento, il farmaco non e' raccomandato e sono da preferire trattamenti alternativi con comprovato profilo di sicurezza per l'uso durante l'allattamento, specialmente in caso di allattamento di neonati o prematuri.
INDICAZIONI
Trattamento dell'ipertensione essenziale. Il farmaco e' indicato in pazienti la cui pressione arteriosa non sia adeguatamente controllata dal Delapril o dall'Indapamide da soli.
INTERAZIONI
Delapril. Associazioni sconsigliate. Diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio:il trattamento con delapril puo' ridurre la perdita di potassio causata dai diuretici tiazidici. Sebbene il potassio sierico si mantenga generalmente nei limiti della norma, in alcuni pazienti trattati con cilazapril si puo' sviluppare iperkaliemia. I diuretici risparmiatori di potassio (come spironolattone, triamterene o amiloride), gli integratori di potassio o i sostituti del sale contenenti potassio possono determinare aumenti significativi del potassio sierico. Occorre esercitarela debita cautela anche nel somministrare cilazapril in concomitanza con altri agenti che aumentano il potassio sierico, come trimetoprim ecotrimoxazolo (trimetoprim/sulfametoxazolo), in quanto e' noto che trimetoprim agisce da diuretico risparmiatore del potassio come l'amiloride. L'associazione di cilazapril con i medicinali sopra citati non e'pertanto raccomandata. Se e' indicato l'uso concomitante, occorre esercitare la debita cautela e monitorare frequentemente il potassio sierico. Ciclosporina Durante l'uso concomitante di ACE- inibitori e ciclosporina si puo' manifestare iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggiodel potassio sierico. Eparina. Durante l'uso concomitante di ACE-inibitori ed eparina si puo' manifestare iperkaliemia. Si raccomanda il monitoraggio del potassio sierico. Associazioni che richiedono precauzioni d'uso. Diuretici: nei pazienti in trattamento con diuretici e specialmente in quelli con deplezione salina e/o ipovolemia, si puo' verificare una eccessiva riduzione della pressione arteriosa dopo l'inizio della terapia con ACE-inibitori. La possibilita' di effetti ipotensivipuo' essere ridotta con la sospensione della terapia diuretica, aumentando l'assunzione di liquidi o di sali ed iniziando la terapia a dosipiu' basse di ACE-inibitore. Effettuare gli ulteriori aumenti posologici con cautela. Litio: nei pazienti in trattamento contemporaneo con ACE-inibitori e litio sono stati descritti aumenti dei livelli ematicidi litio e sintomi di intossicazione da litio. Pertanto, la contemporanea somministrazione dei due farmaci dovrebbe essere fatta con cautelaed i livelli ematici di litio controllati frequentemente. La contemporanea somministrazione di un diuretico puo' accrescere la tossicita' del litio. - Anestetici: gli ACE- inibitori possono potenziare gli effetti ipotensivi di alcuni anestetici. Narcotici/Antipsicotici: si puo'verificare una ipotensione ortostatica - Agenti antiipertensivi: l'effetto ipotensivo degli ACE-inibitori puo' essere incrementato. Allopurinolo, citostatici o farmaci immuno soppressivi, corticosteroidi sistemici o procainamide: si puo' avere un aumento del rischio di leucopenianei casi di uso concomitante di ACE-inibitori. Associazioni da tenerein considerazione. Co- somministrazione con FANS: quando ACE inibitori sono somministrati simultaneamente con farmaci anti-infiammatori nonsteroidei (per es. inibitori selettivi della Cox 2, acido acetil salicilico a partire da 325 mg/die e FANS non selettivi), si puo' verificare un'attenuazione dell'effetto anti- ipertensivo. L'uso concomitantedi ACE inibitori e FANS puo' portare ad un aumentato rischio di peggioramento della funzione renale che comprende possibile insufficienza renale acuta ed aumento dei livelli del potassio sierico specialmente inpazienti con pre-esistente compromessa funzione renale. La combinazione deve essere somministrata con cautela specialmente negli anziani. Ipazienti devono essere adeguatamente idratati e deve essere preso inconsiderazione il monitoraggio della funzione renale all'inizio dellaterapia concomitante. Antiacidi: riducono la biodisponibilita' degli ACE-inibitori. - Simpaticomimetici: possono ridurre gli effetti antiipertensivi degli ACE-inibitori. Occorre effettuare attenti controlli perverificare che siano ottenuti gli effetti desiderati. Alcool: potenzia l'effetto ipotensivo. La somministrazione contemporanea di ACE-inibitori e farmaci antidiabetici (ipoglicemizzanti orali o insulina) puo'causare un aumento dell'effetto ipoglicemizzante di questi ultimi, conmaggiore rischio di ipoglicemia, soprattutto durante le prime settimane di trattamento combinato ed in pazienti con funzionalita' renale compromessa. ACE-inibitori, bloccanti del recettore dell'angiotensina IIo aliskiren: I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina- angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, e' associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperkaliemia e riduzione della funzionalita' renale (inclusa l'insufficienza renale acuta) rispetto all'usodi un singolo agente attivo sul sistema RAAS. Medicinali che aumentano il rischio di angioedema: l'uso concomitante di ACE-inibitori e sacubitril/valsartan e' controindicato poiche' aumenta il rischio di angioedema. L'uso concomitante di ACE-inibitori e racecadotril, inibitori di mTOR (come sirolimus, everolimus, temsirolimus) e vildagliptin puo'determinare un aumento del rischio di angioedema. Cotrimossazolo (trimetoprim/sulfametossazolo). I pazienti che assumono cotrimossazolo concomitante (trimetoprim/sulfametossazolo) possono essere esposti a un maggiore rischio di iperkaliemia. Indapamide. Associazioni sconsigliate.Litio: in corso di terapia diuretica, come con una dieta iposodica, si riscontra un aumento del litio plasmatico. Se l'uso di diuretici sirende comunque necessario, e' richiesto un attento monitoraggio del litio del plasma ed un adattamento della dose . Associazioni che richiedono precauzioni d'uso - Farmaci che causano "torsioni di punta": antiaritmici del gruppo Ia (chinidina, idrochinidina, disopiramide); antiaritmici del gruppo III (amiodarone, sotalolo, dofetilide, ibutilide); antipsicotici: fenotiazine (clorpromazina, ciamemazina, levopromazina,tioridazina, trifluoperazina); benzamidi (amisulpride, sulpride, sultopride, tiapride), butirrofenoni (dropelidolo, aloperidolo); altri: bepridil, cisapride, difemanil, eritromicina i.v., alofantrina, mizolastina, pentamidina, sparfloxacina, moxifloxacina, vincamina i.v.: aumentodel rischio di aritmia ventricolare, in particolare "torsioni di punta" (l'ipokaliemia e' un fattore predisponente). E' richiesto il controllo della kaliemia ed una eventuale ipokaliemia richiede la correzionedella stessa prima di introdurre la terapia concomitante. Occorre monitorare segni e sintomi, ECG ed elettroliti plasmatici. In presenza diipokaliemia non impiegare farmaci che presentino il rischio di provocare "torsioni di punta".
POSOLOGIA
E' raccomandato un progressivo aggiustamento individuale della dose con i componenti. Se clinicamente appropriato, si puo' prendere in considerazione un passaggio diretto dalla monoterapia a Dinapres. La posologia usuale e' di una compressa del farmaco al giorno da somministrarsipreferibilmente al mattino; poiche' l'assorbimento dei componenti none' influenzato dal cibo, l'associazione fissa puo' essere assunta prima, durante e dopo i pasti. La maggioranza dei pazienti con ipertensione arteriosa da lieve a moderata ottiene un adeguato controllo pressorio con tale posologia. Qualora dopo 2-4 settimane l'effetto antiipertensivo fosse insufficiente, e' consigliabile incrementare la posologiasomministrando una compressa del farmaco al giorno. Una compressa di Dinapres 30mg + 2,5mg puo' essere indicata anche all'inizio della terapia nei pazienti con ipertensione moderata (PAD >105 mmHg). Una volta stabilizzati i valori pressori, un soddisfacente controllo pressorio puo' essere mantenuto con la posologia standard. In pazienti con ipertensione "borderline" (PAD=90-95 mmHg), puo' essere proposta l'assunzionedi mezza compressa del farmaco. In pazienti gia' in trattamento con diuretici, e' importante sospendere il diuretico qualche giorno prima di somministrare il farmaco. Insufficienza renale: poiche' in presenzadi insufficienza renale si verifica ridotta escrezione di delapril, sono necessari aggiustamenti posologici nei pazienti con livelli sericidi creatinina >3 mg/dl; si consiglia di raggiungere il dosaggio appropriato partendo da dosi adeguatamente ridotte, ad es. mezza compressa di DINAPRES 30 mg + 2,5 mg. Pazienti anziani: nei pazienti anziani, inconsiderazione della fisiologica compromissione della funzionalita' renale, e' consigliabile non superare la posologia standard di 1 compressa del farmaco.
PRINCIPI ATTIVI
Una compressa contiene: delapril 30 mg; indapamide 2,5 mg.